На дзяржаўную рэгістрацыю (перарэгістрацыю) вырабу медыцынскага прызначэння, медыцынскай тэхнікі




Дата канвертавання13.05.2017
Памер22.57 Kb.
ЗАЯВА
на дзяржаўную рэгістрацыю (перарэгістрацыю)

вырабу медыцынскага прызначэння, медыцынскай тэхнікі


1. Найменне заяўніка (краіна, юрыдычны адрас)

________________________________________________________________________________

2. Найменне вытворцы (краіна вытворцы, юрыдычны адрас) ________________________________________________________________________________

3. Назва вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі, найменне нарматыўнай тэхнічнай дакументацыі, у адпаведнасці з якой зроблены выраб медыцынскага прызначэння, медыцынскай тэхнікі (пры наяўнасці) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Камплектацыя (склад) заяўляемага(ай) вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі (з указаннем найменняў) <*>

________________________________________________________________________________ 5. Ці адбыліся якія-небудзь змяненні ў рэгістрацыйным дасье з даты рэгістрацыі вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі (указаць якія) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Наяўнасць CE-маркіроўкі (апісанне ўпакоўкі, маркіроўкі)

________________________________________________________________________________

7. Асноўныя паказанні для прымянення, спосаб прымянення вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі

________________________________________________________________________________

8. Тэрмін прыгоднасці (эксплуатацыі) вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі ________________________________________________________________________________

9. Умовы захавання вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі

________________________________________________________________________________

10. Кошт вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі ў краіне-вытворцы

________________________________________________________________________________
Заяўнік прымае на сябе адказнасць за эфектыўнасць, бяспеку і якасць вырабу медыцынскага прызначэння і (або) медыцынскай тэхнікі, а таксама гарантуе дакладнасць інфармацыі, што змяшчаецца ў рэгістрацыйным дасье і гэтай заяве.
"__" ____________ 20__ г. ______________________ ______________________

(подпіс заяўніка) (ініцыялы, прозвішча)



--------------------------------

<*> З прыкладаннем электроннай версіі.


База данных защищена авторским правом ©urok.shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка