Медыцынская карта ўдзельніка X парафіяды дзяцей І моладзі Гродзенскай дыяцэзіі 18-21 чэрвеня 2018 года, г. Гродна




Дата канвертавання15.12.2018
Памер15.05 Kb.

Медыцынская карта ўдзельніка

X Парафіяды дзяцей і моладзі

Гродзенскай дыяцэзіі

18-21 чэрвеня 2018 года, г. Гродна
Імя і прозвішча ўдзельніка ........................................................................................

Парафія…………………………………………………………………….....................

Горад / вёска…………………………………………………………………………….
I. ЗАКЛЮЧЭННЕ ЎРАЧА
1. Пасля абследавання дзіцяці сцвярджаю, што дзіця можа /не можа быць удзельнікам масавых мерапрыемстваў...........................................................................................................
2.Дзіця можа /не можа прымаць удзел у спартыўных спаборніцтвах ……………...……... ………………………………………………………………………………………………...…
3. Рэкамендацыі для медыцынскай апекі:

.......................................................................................................................................................


.................................. .........................................................

Дата подпіс і пячатка ўрача
II. ЗАЯВА БАЦЬКОЎ (АПЕКУНОЎ)
Даём згоду на ўдзел нашага дзіцяці ў X Парафіядзе дзяцей і моладзі Гродзенскай дыяцэзіі з 18 па 21 чэрвеня 2018 г. Асоба, якая адказвае за яго прабыванне:
.......................................................................................................................................................

(імя і прозвішча апекуна)



Заўвагі бацькоў, якія датычацца здароўя дзіцяці: хваробы, супрацьпаказанні, дыета і інш.

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...
У асаблівых выпадках удзельнік можа быць адпраўлены з Парафіяды пасля паведамлення пра гэта бацькам.

................................................. ................................................ Подпіс удзельніка Подпіс бацькоў




* УВАГА! Да медыцынскай карты неабходна далучыць ксеракопію пашпарта (старонкі 31-33)!


База данных защищена авторским правом ©urok.shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка