Месца для фотакарткi




Дата канвертавання14.10.2017
Памер89.65 Kb.
Форма №1

Месца

для


фотакарткi

Заява

















Асабiсты №




рэгістрацыйны нумар

Пашпарт сапраўдны










У

(назва органа)



Добрушскi РАУС Гомельскай вобласцi

Прашу выдаць (абмяняць) пашпарт у сувязi

(адзначыць прычыну)



страта

па беларуску

па руску

(запаўняецца па жаданню заяўнiка)

лацiнская транскрыпцыя



1.Прозвiшча

Iваненка

Иваненко




2.Iмя

Марыя

Мария




3.Iмя па бацьку

Алегауна

Олеговна

4.Дата нараджэння

04.12.2002

12.

19821

5.Месца нараджэння

вёска, пасёлак, горад

Карма

Карма


Пол


раён

Добрушскi


ээрскі

Добрушский

М

Ж

вобласць (край)

Гомельская

Гомельская




Х

краiна

Рэспублiка Беларусь

Республика Беларусь

6.Бацькi

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

бацька

Iваненка

Алег

Барысавiч

мацi

Iваненка

Галiна

Мiкалаеуна

7.Муж, жонка










прозвiшча да шлюбу




Дата нараджэння










Дата рэгістрацыі










пасведчанне выдадзена




а/з




Халасты/Незамужняя

х

Разведзены(ая)




Удавец(ва)




8.Дзеці (да 18-гадоў)

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

Дата нараджэння

няма








































9. Адрас месца жыхарства – назва вобласцi, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскi), вылiцы, дом№, корпус №, кватэра №

па беларуску

Гомельская вобл., г.Добруш, вул. Савецкая, д.101, кв.1

па руску

Гомельская обл., г.Добруш, ул. Советская, д.101, кв.1





10. Знаходжанне ў замежным грамадзянстве (з якой краiны прыбыў, калi набыў грамадзянства РБ, на падставе якога дакумента)

не знаходзiлася




Подпiс грамадзянiна




Дата







г.

сведчу

(подпiс, прозвiшча)










11. Падставы для выдачы пашпарта

Назва дакумента

Серыя

Нумар

Дата, а/з

Кiм выдадзены

Пашпарт
























































































12.Заяву i прадстаýленыя дакументы, якiя пацвярджаюць грамадзянства Рэспублiкi Беларусь, прыняý(ла) (прозвiшча супрацоýнiка службы, подпiс, дата)













13.Пашпарт аформiý

(пасада, прозвiшча, подпiс, дата)















14.Пашпарт выдаý

(пасада, назва органа, прозв., подпiс)






Пашпарт серыi




нумар




ад










атрымаý (ла) (подпiс, дата)













Раней атрыманы пашпарт серыi




нумар




здадзены (дата, калi не – адзначыць прычыну)













службовыя адзнакi:


База данных защищена авторским правом ©urok.shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка