Назва дзяржаўнага органа

Кіраўніку

(назва дзяржаўнага органа,

_________________________________________

іншай арганізацыі, установы адукацыі)

_________________________________________

(прозвішча, імя, імя па бацьку заявіцеля)

_________________________________________

(месца жыхарства)

_________________________________________

(кантактны тэлефон)

ЗАЯВА

Прашу прыняць мяне на ўлік ахвотных атрымаць жылое памяшканне ў інтэрнаце. Працую (прахажу службу, вучуся) ___________________________

______________________________________________________________________

структурнага падраздзялення, факультэт, курс, група, форма навучання)

Зараз пражываю ў якасці ___________________________________________

______________________________________________________________________

паднаймальніка, члена сям’і наймальніка, уласніка,

______________________________________________________________________

члена арганізацыі грамадзян-будаўнікоў і інш.)

у жыллёвым памяшканні агульнай плошчай ____ кв. метраў, усяго пражывае ____ чалавек, па адрасе ______________________________________________

(насельны пункт, вуліца, праспект, завулак)

дом ___ корпус ___ кватэра ___

1. 
   ________________________________________________________________
   
2. 
   ________________________________________________________________
   
3. 
   ________________________________________________________________
   
4. 
   ________________________________________________________________
   
5. 
   ________________________________________________________________